我为什么没有阴道？

 你听说过「MRKH综合征」吗？这种疾病是先天性生殖道畸形的常见诱因，会极大地影响患者的生育功能和生活质量。尽管这一罕见病的发病率仅有1/5000，但全球仍有为数不少的女性受此困扰。本期罕见病专栏将带您了解「MRKH综合征」相关知识。

MRKH综合征全称为Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，是由于胚胎期苗勒管发育不全导致的先天性无子宫无阴道畸形，可同时合并生殖系统外其他系统（如泌尿系统、骨骼系统）的畸形。

发病率

根据一项2016年发表的基于丹麦人口的统计，患病人群占所有新生女婴的1/4982^[3]。学界通常认为MRKH在女性中的发病率约为1/5000，这一估计主要是基于在欧洲人群中进行的统计。目前，尚未有基于全球人群的统计数据，不过可以肯定的是，MRKH综合征患者是一个对多数人听起来有些陌生，但规模其实绝对不小的人群。

图源网络，侵删

致病机制

胚胎发育过程中，女性生殖系统主要包括两个来源：输卵管、子宫、宫颈及上2/3阴道起源于副中肾管（苗勒氏管），下1/3阴道则起源于泌尿生殖窦。妊娠5-6周时，双侧副中肾管逐渐形成并向尾端延伸至泌尿生殖窦，最终尾端融合成为子宫和阴道上端，而头端成为两个输卵管^[1]。因此，MRKH患者的副中肾管头端分化发育为正常的输卵管，尾端分化发育异常，导致子宫、阴道无法正常形成。

子宫和阴道形成示意图

深红色所示为副中肾管及其发育而成的组织，浅红色所示为泌尿生殖窦及其发育而成的组织。可见副中肾管的尾端融合，后逐渐形成输卵管、子宫、宫颈和阴道上部；泌尿生殖窦发育形成阴道下端及处女膜。

图片来源： °Langman J, Medical Embryology, 4th ed, Williams & Wilkins, Baltimore, 1981. p. 253.

MRKH综合征多被认为是一种散发性的疾病。但亦有少量世代连续的患病家系发现，表现为常染色体显性遗传，提示遗传学机制可能参与致病。然而，患病女性的原发不育症状为家系研究造成了重重阻碍。目前，全外显子组测序提示了一些候选的基因突变位点，包括PAX8、BMP4、TBX6、WNT9B、HOXA10^{[4] [5]}等，但仍需有力的基因功能确证。MRKH综合征的发病机制还有待未来进一步的探索，为产前诊断和疾病治疗提供更多帮助。

临床表现

MRKH综合征的名字并不是那么好记，事实上，它是由130年间，对这项疾病的发现和定义做出重要贡献的4位科学家的名字依次组合而成的。1829年，德国解剖学家Mayer首次在尸检时发现了一例子宫发育不全合并阴道部分缺如的病例，随后，1838年奥地利人Rokitansky也独立报道了一例类似的尸检结果。Küster则是首次在病人身上发现了类似表现，并成功去除了导致患者疼痛症状的子宫残端。1961年，Hauser通过报道21例患者，完善了这一综合征的定义，奠定了如今诊断标准的基础。^[1]

临床上，许多MRKH综合征的患者往往是在16岁左右因为原发性闭经前来就诊的（91.8%）^[6]。由于拥有正常的女性核型（46，XX）、卵巢结构及卵巢功能，患者第二性征发育正常，在青春期可以表现出正常的乳房发育，并出现腋毛、阴毛等。

最常见的生殖系统外其他系统的异常是先天性脊柱畸形，其中最常见的是特发性脊柱侧凸；其次为先天性泌尿系统畸形，常表现为单侧肾缺如。心脏的异常表现异质性较强，包括房间隔缺损、室间隔缺损、右位心、动脉导管未闭、法洛四联症。较为罕见的合并症包括先天性传导性耳聋和多种眼部畸形^[6]。

这些生殖系统外的异常表现也对于MRKH综合征的诊断提供了线索——若在泌尿外科、肾内科和骨科的诊疗中，发现年轻女性患者存在单侧肾缺如或脊柱侧凸的典型表现，推荐同时进行妇科影像学检查，也许能够帮助MRKH患者在青春期的闭经症状出现前得到诊断，提早干预。

MRKH综合征临床表现示意图

（图源网络，侵删）

诊断及定义

01

诊断标准

若患者同时符合以下条件，则满足MRKH综合征的诊断：^[2]

（1）子宫和阴道的上2/3部分先天性发育不全；

（2）第二性征发育正常；

（3）染色体核型正常，即为46，XX。

其他系统畸形包括：

（1）肾脏：单侧肾缺如，异位肾，或马蹄形肾；

（2）脊柱骨骼：Klippel-Feil综合征（先天性脊椎融合畸形），椎骨融合（颈椎最为常见），脊柱侧凸；

（3）听力下降；

（4）心脏疾病；

（5）并指或多指畸形。

02

分类

若单纯表现为完全的生殖系统发育不全，属于I类MRKH综合征；若仅为子宫部分发育不全，同时存在其它系统受累，则可划分为II类，亦称作MURCS综合征（Müllerian duct-苗勒氏管；Renal=肾脏；Cervical Somite=颈椎）。

两类患者的比例分布在中国和外国人群中存在较大差异：在欧洲人群的统计中，II型MRKH比例高达43.5%-54.4%，而中国人群中仅占30.4%^[7]。

治疗方法

美国妇产科医师学会（ACOG）推荐的一线治疗方法为顶压法阴道成形的非手术治疗。研究表明，这一方法具有很高的成功率，且无创、安全、低成本^[8]。若非手术治疗失败，患者可能需要手术进行阴道成形，但术后仍需坚持使用扩张器以预防阴道再狭窄。一项研究显示，尽管手术治疗后阴道长度显著大于顶压法，但两种治疗方法对性功能及生活质量的改善没有显著差异^[9]。

William阴道形成术示意图

（图源网络，侵删）

除了生理功能外，患者的心理状况也不容忽视。生殖系统的先天异常导致许多患者存在焦虑、抑郁的心理问题，甚至产生性别和身份认同上的困难，特别是原发不育为患者带来了沉重的精神负担。治疗的目的不仅是为了改善患者的生理结构，更应该同时照顾到患者的心理状态，加强关怀、增进沟通，如何帮助患者建立自我认同，提高生活质量，是我们在临床工作中值得重点关注的问题，也是帮助患者从治疗中真正获益的关键所在。 

参考文献

[1] Herlin, M.K., M.B. Petersen, and M. Brannstrom, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome: a comprehensive update. Orphanet J Rare Dis, 2020. 15(1): p. 214

[2] Morcel, K., et al., Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis, 2007. 2: p. 13.

[3] Herlin M, Bjørn A-MB, Rasmussen M, Trolle B, Petersen MB. Prevalence and patient characteristics of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a nationwide registry-based study. Hum Reprod. 2016;31:2384–90.

[4] Chen, N., et al., Perturbations of genes essential for Mullerian duct and Wolffian duct development in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Am J Hum Genet, 2021. 108(2): p. 337-345.

[5] Williams, L. S., et al. (2017). "Genetic analysis of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome in a large cohort of families." Fertil Steril 108(1): 145-151 e142.

[6] Chen N, Pan H, Luo G, Wang P, Xie Z, Hua K, Luo X, Huang X, Liu Q, Sun L, Hu W, Tao G, Zhao S, Wu N, Zhu L. Clinical characteristics of 1,055 Chinese patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a nationwide multicentric study. Fertil Steril. 2021 Aug;116(2):558-565. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021. 02.033.Epub 2021 Mar 19. PMID: 33745726.

[7] Deng S, He Y, Chen N, Zhu L. Spectrum of Type I and Type II Syndromes and Associated Malformations in Chinese Patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome: A Retrospective Analysis of 274 Cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 Jun;32(3):284-287. doi: 10.1016/j.jpag.2018.07.007. Epub 2018 Aug 13. PMID: 30114439.

[8] Herlin M, Bay Bjørn AM, Jørgensen LK, Trolle B, Petersen MB. Treatment of vaginal agenesis in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome in Denmark: a nationwide comparative study of anatomical outcome and complications. Fertil Steril. 2018 Sep;110(4):746-753. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.015. PMID: 30196972.

[9] Kang J, Chen N, Song S, Zhang Y, Ma C, Ma Y, Zhu L. Sexual function and quality of life after the creation of a neovagina in women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: comparison of vaginal dilation and surgical procedures. Fertil Steril. 2020 May;113(5):1024-1031. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.01.017. PMID: 32386614.

Rare is many. Rare is strong. Rare is proud.

罕见病不孤独，罕见即强大，因罕见而骄傲。

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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